关于深化放管服改革加强和规范医药机构医疗保障服务定点管理的通知

  • 日期:2021-06-21 10: 53
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各县(市、区)医疗保障局、市医疗保障事务中心、各定点医疗机构:

为深化“放管服”改革,优化营商环境加强和规范医药机构医疗保障定点管理,提高医疗保障基金使用效率,更好地保障广大参保人员权益,根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和省医疗保障局《关于印发<甘肃省医疗保障经办政务服务事项清单(试行)><甘肃省医疗保障经办政务服务办事指南(试行)>的通知》(甘医保发〔2020〕71号)要求,现就进一步规范全市医药机构医疗保障定点管理通知如下:

一、申请基本医保定点医药机构的基本条件

全市各级医疗保障经办机构根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定全市定点医药服务的资源配置。

(一)定点医疗机构的条件

在酒泉市域范围内,取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构,符合下列条件的,可申请酒泉市基本医疗保障定点医疗机构:

1.正式运营至少3个月;

2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

3.主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;

6. 符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

(二)定点零售药店条件

在酒泉市域范围内,取得药品经营许可证,并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点:

1.在注册地址正式经营至少3个月;

2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

4.按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识;

5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保编码;

7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

二、申请基本医保定点医药机构所提供的资料

(一)符合条件的医疗机构自愿向统筹地区医保经办机构提出医保定点申请,至少提供以下材料(有关证书复印件或扫描件及书面材料应加盖单位公章):

1.酒泉市基本医疗保险定点医疗机构签约申请表;

2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;

3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

6.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

(二)符合条件的零售药店自愿向统筹地区医保经办机构提出医保定点申请,至少提供以下材料(有关证书复印件或扫描件及书面材料应加盖单位公章):

1.酒泉市基本医疗保险定点零售药店签约申请表;

2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

4.医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

6.与医保有关的信息系统相关材料;

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

8.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

三、定点医药机构申请程序

(一)自愿申请。酒泉市辖区依法设立的各类医药机构均可根据医疗保障医药服务的需要和条件,根据自身服务能力,自愿向市、县(市、区)医疗保障经办机构提出申请。

(二)容缺受理。为贯彻落实深化“放管服”改革“最多跑一次”和优化营商环境相关要求,对申请医保定点医药服务机构实行“容缺受理”。经自查符合条件的医药机构在申请医保定点时,需如实填写《酒泉市基本医疗保险定点医疗机构签约申请表》或《酒泉市基本医疗保险定点零售药店签约申请表》,市医经办窗口可先行受理,受理人员应一次性告知需要准备的材料、形式、时限和超期处理办法,由申请人在规定时限内补齐备查,并配合做好审核评估工作。

(三)审核评估。县(市、区)医保经办机构受理定点申请后,在规定时限内以书面形式下发《酒泉市基本医疗保险定点医疗机构现场评估通知书》,组织评估小组或委托第三方机构现场开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起,评估时间不超过3个月,医药机构补充材料时间不计入评估期限。评估结果分为合格和不合格。以申请医保定点医疗机构(零售药店)现场评估记录表(见附件)为评估标准,有任意一项“*”项不符合标准或2项及以上其他项目不符合标准的,评估结果为不合格。对于评估合格的,应将其纳入拟签订协议医疗机构名单,并向社会公示。对于评估不合格的,应告知其理由,提出整改建议。自结果告知送达之日起,整改3个月后可再次组织评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。

(四)协商谈判。统筹地区经办机构与评估合格的医药机构协商谈判,就医疗保障服务管理、费用结算办法、费用支付标准、费用审核与控制等内容和申报单位进行谈判,经谈判达成一致的,双方可自愿签订医保协议。

(五)公示确认。县(市、区)医保经办机构对经协商谈判达成一致的医药机构,通过酒泉市医疗保障局政务网站或微信公众号进行公示,公示时间不少于7个工作日。对在公示期间接到的相关投诉举报要认真调查核实。对于经公示无异议的,公布医疗保障定点医药机构评估结果及机构名单,并正式签订服务协议。

(六)签订协议。酒泉市医保经办机构或委托县(市、区)医保经办机构与符合条件的医药机构签订医保协议,并向市医疗保障行政部门备案。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

四、不予受理的情形

(一)医疗机构

医疗机构有下列情形之一的,不予受理定点申请:

1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

3.未依法履行行政处罚责任的;

4.以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;

5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法的;

8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

9.法律法规规定的其他不予受理的情形。

(二)零售药店

零售药店有下列情形之一的,不予受理定点申请:

1.未依法履行行政处罚责任的;

2.以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;

3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议,未满5年的;

6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

7.法律法规规定的其他不予受理的情形。

五、加强定点医药机构协议管理

(一)严格准入管理。各县(市、区)医疗保障部门要充分认识协议管理的重要作用,加强事中事后监管,通过调查、抽查等多种方式,对医药机构执行医保政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。严格按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定的要求和程序,按照“谁评估,谁负责;谁检查,谁负责”的原则,进一步靠实定点医药机构现场评估责任,对达不到评估要求的,不予签订定点协议,确保医保基金安全。定点医药机构发生重大信息变更时,按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)的相关要求申请执行。

(二)精准组织实施。市医疗保障经办机构统一制定《酒泉市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《酒泉市基本医疗保险定点零售药店服务协议》,进一步细化相关条款,对医疗机构、零售药店等不同机构类型的服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、违约处理、付费方式、行为监管等进行明确约定,并分项列出医疗机构住院费用的控制性指标。协议文本由酒泉市医疗保障经办机构统一印制,县(市、区)医保经办机构要根据不同类别医院机构的实际情况,加强对定点医疗机构年度住院费用重点指标的管控,根据各定点医疗机构的服务能力,逐一精确测算并确定各项控制性指标,实现对医药服务行为协议管理的全面、科学、精准及可操作性。

(三)强化属地责任。根据《酒泉市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(酒政办发〔2019〕102号),基本医疗保险定点医药机构服务协议由市医疗保障经办机构统一签订,签订协议的定点医药机构在统筹区域内实现结果互认、信息共享。为进一步强化各县(市、区)医保经办机构的属地监管责任,酒泉市市属公立医疗机构和经批准设立住院床位的民营医疗机构,由市医保经办机构负责签订协议;肃州区行政区域内的其他医药服务机构,由市医保经办机构委托肃州区医保经办机构签订协议;金塔、玉门、瓜州、敦煌、肃北、阿克塞县行政区域内的医药服务机构,由市医保经办机构委托当地医保经办机构签订协议。各县(市、区)对签订了基本医疗保险定点服务协议的医药服务机构,按照属地管理原则,做好日常监管、费用审核结算、违约处理和年度考核等工作。

(四)统一标识管理。各定点医药机构要在店堂醒目位置统一悬挂由酒泉市医疗保障局制发的《酒泉市基本医疗保险定点医药机构信息公示》;门口悬挂名称为“医疗保障定点医疗机构(零售药店)”的牌匾(见附件5,已有牌匾的由定点医药机构自主决定是否更换,新增定点医药机构牌匾须采用国家统一样式)。已签订医保定点协议的新增定点医药机构,由各县(市、区)医保经办机构汇总上报市医保经办机构备案,市医保经办机构负责联系协调全省统一医保信息平台,于30个工作日内完成医保信息系统网络开通,并协助定点医药机构做好信息更新、医保信息系统操作员培训等工作。

(五)加强费用审核。各县(市、区)医保部门对定点医药机构申报的费用要建立规范的初审、复审两级审核机制。逐步实现通过医保信息系统对定点医药机构申报的费用进行100%全覆盖初审,初审发现的疑似违规费用应当通过调阅病历、现场核查等方式进行复审,其中住院费用的抽查比例不低于总量的5%。审核查实的违规费用,可按照抽查比例放大后拒付。

(六)加强日常监管。各县(市、区)医保部门要加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查,构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式。监督检查重点为医药机构是否有诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医疗保障基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。对定点医药机构原则上每年至少进行2次实地检查,并通过核查药品进销存系统、远程智能监控等信息化监控方法,提升监管效能。要畅通举报投诉渠道,鼓励社会监督,促进社会各方举报欺诈骗取医疗保障基金行为。

(七)实行动态管理。各县(市、区)医保部门监督各定点医药机构应当严格执行医保协议,合理诊疗、合理收费,严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录,优先配备使用医保目录药品,控制患者自费比例,提高医疗保障基金使用效率。定点医药机构违反协议的,县(市、区)医保部门有权解除协议。被解除服务协议的定点医药机构,3年内不得申请医疗保险定点。对因各种原因暂停医保服务协议的医药机构,达到恢复医保定点服务协议时间后,需向原申请部门重新提交申请,经评估合格后方可恢复医保定点资格。

本通知自发文之日起执行。此前发布的《关于进一步加强基本医疗保险协议管理的通知》(酒医保〔2019〕58号)和《关于切实做好基本医疗保险定点医药机构综合评估工作的通知》(酒医保〔2019〕68号)同时废止。

各地在执行过程中,如遇到问题,请及时向酒泉市医疗保障局反映。

相关链接:http://ylbz.jiuquan.gov.cn/tongzhigonggao/20210609/1524266825e7afc8162.htm